精神医学-8 精神障害の診断と検査

1限　252　丸山晋（ルーテル学院大学教授）　＊8：59教室着

『精神医学入門』柄沢昭秀（中央法規出版;改訂版, 2006）

第Ⅳ章　精神障害の診断と検査（P42）

精神障害の診断の進め方は一般的な医学診断の進め方とは異なるところがある。

身体的診察所見や検査結果などの客観的なデータは大事であるが、

何よりも重要なのは、患者や家族（身近な人たち）との面接を通して

患者の異常体験や行動の変化を的確に把握すること。

「面接による診断」というのが大きな特徴。

診断＝diagnosis

agnosisは、前回の「失認：agnosia」と同じ意味で、

「分かる、認める」ということをあらわす。接頭語のdiは2つ、という事ですから、

diagnosisとは「あれかこれかの区別できる、識別できる」ということが言葉の意味です。

Ⅳ‐1  診断の進めかた

初回面接の際に必ず医者が聞くこと

①主訴：家族であれば家族の訴えを聞くという事ですね。

②起始・経過

③生活歴

Ⅳ‐2　面接と問診の重要性

内科の先生が胸を叩いて心音を診るのは「打診」

心音を聞くのは「聴診」

触って診るのは「触診」

とありますね。つまり五感を全て使うということですが、

その中の一つとしての「問診」です。

いろいろ工夫して聞く訳ですね。

同時に患者さんの態度、落ち着いているとか不安であるとか、

医者に対して抵抗的だとか、も見ていきます。

表情・姿勢・態度・行動というようなこと。

患者さんは時として嘘をつく、実際と違うことを言ったりもするので、

必要に応じて家族からの情報も聞くことになります。

・（本人の）体験の異常と行為の異常

　体験の異常：幻覚、妄想、作為体験などの本人の主観的体験で

　他人がそれを直接知ることは出来ない。

　ただし体験面の異常がある場合、行動面にも何らかの異常が現れることが多い

　

　行動の異常：たとえば無表情、無反応、無言、多弁多動、興奮、常同症などは

　他人が直接観察しうるもの。いわば客観的症状。

精神障害の有無とその内容を判断するためには、体験面の異常と行動面の異常の両方を十分把握しなければならない。本人の体験は本人との会話を通してしか知ることが出来ないから、まず本人との意思疎通をはかり、信頼関係をつくることが前提。

行動の異常はいつどこで現れるか分からない。態度や言動を注意深く観察すること、また身近な家族などからの情報が非常に重要。

（P45の表6）

面接時の観察点

1．表情、姿勢、態度、話し方、動作、行為について観察する

2．思考の進み方の異常は会話の状況から察知される

3．面接時の状態と普段の状態の違い

問診によって何を明らかにするか

1．本人の述べることから体験面の異常を知る

2．家族等の話から客観的な事実を把握するように努める

3．両者にギャップがある場合、その理由を考える

4．病状に関して客観的に把握すべきこと

　①本人の言動や生活態度にいつ、どんな変化が現れたか

　②思い当たる原因やきっかけがあるか

　③その後の状態の変化

　④最近はどんな状態にあるのか

5．本人に関する客観的情報で把握しておくべきこと

　①胎児期を含め過去に重要な症病歴がなかったか

　②血縁者や家族に重要な症病歴のある人、あった人はいないか

　③本人の生活歴の概要。親子関係、夫婦関係など

　④家族関係の概要。親子関係、夫婦関係など

　⑤最近の生活環境。居住環境、学校や職場環境、人間関係など

　⑥本人の元来のパーソナリティの特徴。その変化の有無など。

Ⅳ‐3　心理的検査

心理的検査はあくまで診断のための補助手段

自己記入式の質問紙法における質問項目と、問診におけるそれは一見類似しているが

結果には違いがある。つまり、心理的検査は「一方通行の応答であって問い返しがない」

主な心理的検査

Ⅳ‐3‐1　知的機能検査（知的機能テスト）

ウェクスラー知能検査

長谷川式認知症スケール（HDS-R）

Mini-Mental State（MMS）

コース立方体組み合わせテスト（Kohs block design test)

Ⅳ‐3‐2　パーソナリティ検査（性格検査）

Ⅳ‐3‐2‐1　質問紙法

MMPI：元々は兵隊の選抜用に開発されたものです。
　　　原法は550個の質問項目からなり実施に時間がかかる

矢田部‐ギルフォード性格検査：質問項目は120

モーズレイ性格検査：性格を内向性‐外向性と神経症傾向の2次元でとらえようとするもの。

Ⅳ‐3‐2‐2　投影法

ロールシャッハテスト：ポピュラー反応とは異なる、ある病気に特徴的な反応の仕方がある。

TAT（Thematic Apperception Test)

P-Fスタディ（Picture-Frustration Study）：絵画欲求不満テスト

文章完成テスト

Ⅳ‐3‐2‐3　診断的テスト/診断的スケール

（本来の意味から考えるとこのくくりだけを「診断的」というのはおかしいのですが）

精神作業検査：内田・クレペリン精神作業検査が有名

CMI（Cornell Medical Index)

ベンダー・ゲシュタルト・テスト：9個の幾何学図形を模写。器質性精神障害の診断に利用

バウムテスト

精神状態評価尺度：不安尺度、よくうつ尺度、認知症関連評価尺度

一種類のテストで正確な診断をすることは、難しい

そのためテストバッテリー（テストの組み合わせ）として用いられる。

Ⅳ‐4　医学的検査

Ⅳ‐4‐1　一般的診察と検査

Ⅳ‐4‐2　精神障害と関係の深い特殊検査

Ⅳ‐4‐2‐1　脳の画像検査

X線CT（Computed Tomography)：

一定方向の脳断面画像。
脳萎縮、脳室拡大、出血、梗塞、脳腫瘍などの形態的変化をみることができる。

MRI（磁気共鳴画像、Magnetic Resonance Imaging）：

強力な磁場の中におかれた生体に高周波を加えた時に生ずる
磁気共鳴現象を利用した検査法

（共鳴：物理系が外部からの刺激で固有振動を始めること。
　特に刺激が固有振動数に近い振動数を持つ場合をさす。）
 ＊中村先生の言うレゾナンスって元はこういうことなのね。

SPECT：MRIが写真とすると、SPECTは動画

PET

Ⅳ‐4‐2‐2　脳波検査

大脳の電気活動を頭皮上の電極を介して導出し、波形として示す脳機能検査法。

Ⅳ‐4‐2‐3　その他

髄液検査（髄膜炎、脳炎、神経梅毒、くも膜下出血など）

甲状腺ホルモンなどの内分泌検査（器質性精神障害）

血液成分検査（異常代謝産物、ビタミン欠乏など）

染色体検査

遺伝子検査などがある。

第Ⅴ章　治療とケア

Ⅴ‐1　精神科治療の変遷

精神障害に対する特殊治療法は、向精神薬の発達によって近年の大きく変化した。

向精神薬の登場は1950年代の初めであるが、それまで精神科で使用される薬剤としては古典的な催眠鎮静剤（バルビチュレイト系薬）ぐらいしかなかった。統合失調症や躁病、うつ病に対する当時の主な治療は電撃療法とインスリン療法であり、精神外科（ロボトミー）が行われていた時期もあった。

最初に製品化された向精神薬はメプロバメイトとクロルプロマジンで、
 1950年代の中ごろにはわが国でも使用され始めた。
両者とも精神安定作用があるが催眠作用は軽いことが特徴。
（クロルプロマジンはもともとは麻酔薬として使用されていた）

当初はトランキライザー（静穏薬、精神安定剤）と呼ばれたが、
クロルプロマジンには統合失調症の諸症状に対する効果が認められた。
メプロバメイトは最初の抗不安薬、
クロルプロマジンは最初の抗精神病薬であるが、
その後まもなく、最初の抗うつ薬としてイミプラミンが登場した。
1960年ころから次々と新しい精神障害治療薬が開発され、広く使用されるようになった。

Ⅴ‐2　古典的治療法

Ⅴ‐2‐1　発熱療法

かつて多かった進行麻痺（梅毒性脳疾患）に用いられた。

当初はマラリア患者の血液を移植するマラリア療法が行われたが、
（つまり人工的にマラリアによる脳炎を起こし、
その発熱によってウィルスを殺すことを目的としたもの。）
その後はチフスワクチンなどを静脈注射するワクチン発熱療法がよく行われた。
しかし、ペニシリンなどの抗生物質が有効であることが分かり
発熱療法は行われなくなった。

ワグナー・ホン・ヤウレッグはこの業績によりノーベル賞を受賞。

Ⅴ‐2‐2　持続睡眠療法

睡眠薬の大量投与療法は1920年代には試みられていた。戦前の日本でもひろく使われていた。

1日の睡眠時間が十数時間になるように調節し、2週間程度持続した後減量する。

病気の症状を軽くすることを目的に、主に興奮性の患者やうつ病患者に対して行われた。

Ⅴ‐2‐3　精神外科（ロボトミー）

脳にメスを入れる治療法で1930年代に始められた。

広く行われたのは前頭葉白質の神経線維を切る手術。

統合失調症や苦悶感の強いうつ病、強迫神経症などが主な対象。

述語に知能低下やパーソナリティ変化のみられることが稀ではない。

Ⅴ‐2‐4　インスリン療法

多量のインスリン注射により低血糖性の意識混濁（昏睡）が起こる
その後、ブドウ糖注射（砂糖水を飲ませることも）で回復させる。
主として統合失調症に行われた治療法。

Ⅴ‐2‐5　電撃療法

統合失調症とてんかんは拮抗関係にあるという仮説から、
けいれん療法が着想されたと言われている。初の実施は1935年。

電撃療法(ECT)は人為的にてんかんの全身痙攣発作を起こす治療である。

最近の電撃療法は全身麻酔で行われることが多い。（m-ECT)

精神医学‐7 主要な精神障害・神経症状2

1限　252　丸山晋（ルーテル学院大学教授）　＊9：04教室着

『精神医学入門』柄沢昭秀（中央法規出版;改訂版, 2006）

  
●第Ⅲ章　主要な精神障害・神経症状（P29）

Ⅲ‐3  自我意識の異常

自分がほかならぬ自分であると認識することを自我意識という。

自我意識の異常には

離人症と作為体験、多重パーソナリティ障害（自己同一性障害）の三つがある

・離人症：

自分が自分であるという実感が失われた状態。

自分の行動が自分の者という感じがしない。

神経症やうつ病、統合失調症などにみられる

・作為体験：

自分の思考や意思が誰かの力で左右されるという体験。「させられ体験」とも

例）電波で操られる、考えが抜き取られる（思考奪取）、考えが注入される（思考注入）

統合失調症に特徴的な症状の一つ

　　　　　　

・多重パーソナリティ障害（自己同一性障害）：

ときにより全く異なる複数のパーソナリティが交代して現れる状態

近似したものに憑依現象がある。（狐が憑いた、不動様が乗り移った）

多くの場合は心因性（解離性障害、ヒステリー）に生ずるもの

Ⅲ‐4　見当識障害

自己と周囲の関係についての正しい認識を見当識（orientation)

それが失われた状態を失見当識(disorientation)という。

地理的失見当、時間的失見当、人物誤認などがある。

脳障害に起因することが多い（脳外傷、脳血管障害、アルコール性脳障害）

心因性の場合もある。

失見当、強い記銘障害、作話の三障害が同時に現れるものをコルサコフ症候群という

Ⅲ‐5　思考の異常

Ⅲ‐5‐1　思考内容の異常

ここで重要なのは、妄想（delusion）と強迫観念(obsessional idea)。

・妄想はいわば「誤った病的信念」。強固で説明を受け付けない。

本人に異常だという自覚も無い。

・強迫観念は、本人が自分でも馬鹿らしいと思い、

考えまいといしても払いのけることが出来ず、繰り返し浮かんでくる観念。

妄想と違って本人自身がそのことを異常と感じて悩むのが普通。

強迫行為（確認癖、手洗いの繰り返しなど）

作話とうそ、は違います。

作話とは、記憶の途切れ途切れの部分を自分でストーリーを作って埋めていくこと。

コルサコフ症候群が有名ですね。

思い出は加工される、というのは誰にもある作話的な傾向かもしれませんね。

Ⅲ‐5‐2　思考進行の異常

・思考奔逸（観念奔逸）：

考えが次々にわき出てとめどがない。

流暢だが話が脱線しやすい。躁病でよくみられる

簡単に見られるのが酔ってハイになった状態はこうですよね。

ようするに締りがなくなっちゃうわけです。思考がコントロールできない状態。

・思考滅裂（支離滅裂）：

観念と観念につながりがないため何を言っているのか分からない

話に筋が認められなくなる。

このような状態を「言葉のサラダ（word salad)」ともいいます。

統合失調症の末期の人にはこれが認められますが。

しかし、最近はあまりこれがみられない。

良い薬が開発されて、分裂の状態がひどくなる人がすくなくなっている、と言える。

・思考迂遠：

話が甚だしく回りくどく、なかなか結論に達しない。

精神遅滞者、ある種のてんかん患者などの会話に多い。

・思考制止

思考奔逸の反対で、思考の流れが全体に緩慢ですすまない。

返事に大変時間がかかる。重いうつ病にみられる

・思考途絶

思考の流れが途中で急ブレーキがかかったように中断してしまう。

統合失調症でみられることがある。

・保続

一度ある観念（あるいは言葉）が生ずるとその観念が繰り返し現れてくる。

脳障害に多い。

Ⅲ‐6　記憶の異常

記憶―①記銘②保持③再生という3つのプロセス。

・ある程度の記憶障害は老化現象によくみられる。（再生の障害）

・病的な記憶障害は脳障害に起因するものが多い。とくに認知症

・心因性のものもある

・「健忘」という語はほんらい「ある一定期間の出来事についての記憶喪失」

という意味だったが、場合によっては単なる記憶障害に対して用いられることもある。

・自分の過去をすべて忘れてしまう全生活史健忘はたいていの場合心因性と考えられている。

フェニールケトン症候群による代謝障害（酵素の不足）からの記憶障害もある。

この場合は足りない酵素を摂取することで進行を防げる。

Ⅲ‐7　知能の異常

知能とは記憶、学習、理解、判断、推理、計算、創造などを含む

包括的な精神能力のこと。

・精神遅滞（知的障害）

・認知症

に大別される。

通常知能の発達はカーブを描いて、だいたい二十歳前後でピークに達します。

精神遅滞はこのピークの高さが通常とはちがって低い。

認知症は若いころの発達はふつうだが、65歳くらいになって、急に知的水準が落ちる

どうかすると、精神遅滞よりも知能が程度が下がってしまうこともあります。

認知症は「脳細胞の脱落」のために起こるともいわれる。

医学用語としては痴呆と使いますが、精神分裂症を統合失調症と呼び変えたのと同じような理屈で

現在は認知症と言われるようになっている。

しかし、この認知症という語自体が病気をよく表していないんじゃないか、とも言われている。

Ⅲ‐7‐1　精神遅滞（知的発達障害、知的障害 mental retardation)

知能が年齢相応に発達せずに低いレベルで停滞している状態。

以前は行政用語として精神薄弱とも言われましたが

差別的だという事で今は使われません。

法改正されて「知的障害」と呼ばれるようになった。

Ⅲ‐7‐2  認知症（痴呆 dementia)

正常な発達を遂げた知能が、

その後に起こった慢性の脳障害のために異常に低下してしまった状態

2004年から認知症と呼ばれるようになった。

しかしこれは行政用語としての決定なので、

学術用語は必ずしもそれに拘束されない。

「痴呆」「ちほう」「デメンシア」が用いられることもある。

しかし最近では「認知症」が使われる傾向。

Ⅲ‐8  感情（気分）の異常

感情と気分は厳密には異なりますが、障害として言う場合はまとめられます。

喜怒哀楽、快不快、不安、緊張は自然の心理現象だが、

これといったきっかけもなしに起こり長く持続する場合、

またはあるきっかけで起きた変化が強く長く続く場合は異常である。

・不安神経症における不安、

・うつ病による気分の落ち込み

・躁病における病的爽快

　　病的爽快というのは、あまりに幸せすぎるという事で病気とされることです

　　ほどほどがいいんです。多幸症(euphoria)とも

感情の変化は思考内容は言動に影響をあたえ、

また自律神経やホルモンを介して内臓機能にも影響を与える。

「質的に見て場面にそぐわない感情（気分）」

ということも障害と考えられる要素ですね。

嬉しくても悲しくても涙が出るような状態が極端になると、

感情失禁と言われます。

これは脳障害、とくに脳血管障害後遺症の人によくみられる。

Ⅲ‐9 欲求・意志・意欲の異常

Ⅲ‐9‐1  本能的欲求の異常

食欲、性欲、睡眠欲の異常

摂食障害、性欲亢進、性的倒錯など。

自傷や自殺は自己保存欲求の異常 人間は生きていたいというのが普通だが－

リストカットは代表的ですが、

まぁ甘皮をむしったり、かさぶたを何回も剥いだりすることも一種の自傷です。

これは一種のサディズム（嗜虐性）じゃないかという考え方もあります。

＊整形手術と自傷の関係

　ある種の整形手術は自傷と極めて近いのかもしれない。

　

Ⅲ‐9‐2  精神運動興奮

意志・意欲の亢進または抑制力の減弱によって起こる。

落ち着きがない、多弁多動、錯乱状態など。

発達障害、躁病、統合失調症、心因反応、せん妄状態などで見られる。

異常行動がほとんど無意識的に突発することがある。（衝動行為）

まぁ興奮と言うだけでもわかるんだけれどね。

ADHDの子の精神的な状況は精神運動興奮と言える

Ⅲ‐9‐3  精神運動減弱

上の興奮の反対です。寡言、寡動。

ようするにフリーズしたような状態。

うつ病や統合失調症で見られることが多い。

抑制が強く自発的な動きが無く、ほとんど外界の刺激に反応しない状態（昏迷）

統合失調症の場合は、昏迷状態から突如、衝動行動が起こることがある。

Ⅲ‐9‐4  その他の異常言動

常同症：同じ言葉や動作の無意味反復

拒絶症：他人の支持や要求をなんでも拒否

緘黙症・拒食症：自己の欲求の拒否といえる

反響症状：眼前の他人の言葉や動作を機械的にまねる

衒奇症（ひねくれ症）：不自然でわざとらしい奇妙な表情や動作（しかめ面、とがり口）

＊漫画家の山田花子

Ⅲ‐10 パーソナリティ（人格）の異常

ここは一番難しいところですね。人格とはなんぞや、ということになるので。

つまり定義が明瞭ではない。

人格を球に例えた場合、ある一部分がとがっている、

でこぼこなことが強調されていたり、

著しい偏りがあるとパーソナリティ障害と呼ばれます。

この状態と極端だが普通な人はどう違うのか、

あるいは違わないのか、とういことには延々とした議論があります。

一つの考え方としては、

「疾病・病気」と「異常・障害」と「正常・当たり前」

この間はある種のグレーゾーンな訳ですね。（くっきりと分かれる訳ではない）

人格障害は「病気」ではない訳ですね。異常パーソナリティ。

つまりパーソナリティの著しい偏り、極端な個性をパーソナリティ障害と呼んでいる。

また、傷病の結果としてのパーソナリティの異常な変化は異常パーソナリティとは異なる。

Ⅲ‐11 睡眠の異常

多くは睡眠のリズムが問題になったりしますね。

8時間睡眠、まぁ通常これくらいでしょうが

コアは4時間なんですね、

その前後に2時間ずつウトウトとした状態があって計8時間と。

生理的にというか、身体に悪くない状態を維持しようと思うなら

4時間は寝なくてはならない、と。

医者の異常の判断ラインはこの4時間がひとつありますね。

分類としては

・過眠

・不眠

・睡眠／覚醒リズムの障害（昼夜逆転）

・睡眠時異常現象（夢遊症、睡眠時無呼吸など）

Ⅲ‐12 脳障害に起因する行動の異常

脳の部分的障害によって、一見精神障害を思わせるような行動の異常が現れること

これは精神病による症状ではありませんが、現われとして似ている・同じものということです。

Ⅲ‐12‐1　大脳皮質の部分的障害によるもの（神経学的巣症状） 

・失語(aphasia)：

発声や聴覚には障害がないのに思うように話せなくなる。（運動性失語）

話を聞いても理解できなくなる（感覚性失語）

言語中枢の傷害によって起こる。失読、失書もある。

認知症と間違えられることがある。

・失行(apraxia)：

四肢の運動に不自由は無いのに目的に適った行為が出来なくなる。

箸の使い方、衣服の着方など

・失認(agnosia)：

見聞きしたものの意味が分からない、

音は聞こえるがそれが何の音か分からない、

目は見えるが見ている物が何かわからない、

誰の顔か識別できない、

体の部分の名称がわからない　など

＊なんか詩みたいだなー

Ⅲ‐12‐2　錐体外路症状 

錐体外路系神経の傷害により筋緊張の異常や不随意運動が起こる

不自然な表情や行動のために精神障害と紛らわしことがある

・パーキンソニズム(parkinsonism)：

表情が乏しく動作が緩慢、反応が鈍い、手が震えるなど

パーキンソン病にみられる症状だが、

抗精神病薬の副作用として極めてしばしばあらわれる

・ジスキネジア(dyskinesia)：

主として顔面に現れる不随意運動。

よくみられるのは口を絶えずもぐもぐ動かす、舌を出したり入れたりするなど

抗精神病薬の副作用によることが多いが、

高齢者にも原因なしに現れることがある

＊舌の感じは「プラスマイナス」の岩橋だなー

・ジストニア(dystonia)：

筋の持続的な異常収縮のため不自然な表情や姿勢、体位を示す。

抗精神病薬の副作用としても起こる。

統合失調症の衒奇症のようにみえることがある。

＊抗精神病薬を飲んで統合失調症っぽい症状が現れるってのはどういうことだ？

それが副作用なのか病気の症状なのかの区別がよく分かんないな。

来週聞いてみよう。

・アカシジア(akathisia)：

 じっと座っていられない。すぐ立ち上がってしまう。

立って足踏みしたり、ちょっと歩くなど。

これも多くは抗精神病薬の副作用であるが、

精神障害による落ち着きのなさと間違えられて、

薬を増量され、症状を悪化させてしまうようなことが起こる。

＊あー！そういうことか。

副作用で現れているものなのだから、薬が増えれば更に悪化すると。

薬の副作用と症状が似ているっていうのは本当に厄介そうだ。

これは見分けがつくものなのか？

・舞踏病性不随意運動(choreic movement)：

奇妙な四肢の不随意運動。これも精神障害の異常行動と紛らわしい。

あ